和平技术 | 越补越低的血钠？抽丝剥茧探“真凶”

51岁的张英（化名），感冒后突然出现恶心、呕吐症状，在当地医院就诊后，诊断为“低钠血症”，医生为其补钠治疗。五天后，患者血钠值不升反降，恶心、呕吐症状持续加重，甚至出现昏迷、抽搐，紧急转送至我院急诊科。经CT检查，患者“回盲部占位”，会请结直肠外科会诊。“当时病人精神状况很差，昏迷不醒、抽搐，找到病因迫在眉睫。”结直肠外科医生晋玲通接诊后，为患者进行了肠镜检查，显示无异常，进行了血清化验后，显示血钠处于危急值。

“根据钠离子浓度，分为轻、中、重三度。轻度为血钠<135mmol/L，表现为乏力、手麻、头晕；中度为血钠<130mmol/L，表现为恶心、呕吐，视力模糊，血压不稳、站立性晕厥，尿量减少；重度为血钠<120mmol/L，神志不清、抽搐、昏迷，休克。张英的血钠显示只有119.1mmol/L，情况十分危急，患者随时有生命危险。”

那么，是什么引起血钠值持续走低？补钠为何补不起来？从接到患者，这个问题就一直困扰着晋玲通。然而，此时此刻，时间就是生命，容不得医生有半分喘歇。“我紧急把患者的情况汇报给科主任刘洪洲，经过开会讨论，定下了治疗方案。当务之急，要控制处患者的血钠，启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统发生兴奋，使肾脏排钠、排水减少，增加再吸收。首选碳酸氢钠林格注射液补足血容量，改善微循环和组织器官灌注，这种方法可以安全、快速、有效地维持血压、纠正代谢性酸中毒、改善水电平衡紊乱，然后静脉高渗性浓氯化钠。”

经过一系列有效的治疗，已是凌晨两点，张英的血压趋于稳定，恶心、呕吐明显好转。但困扰在晋玲通心里的疑问并未真正解开，引起低钠真正原因究竟是什么？

第二天清晨6点，晋玲通就来到患者床旁，仔细查体、详细询问病史，突然，患者的一个体征引起了他的注意，张英眉毛稀疏，进一步检查发现，患者双侧腋窝、会阴处无毛发，再次询问病史，患者才告知她在30年前，曾发生产后大出血。掌握这一“线索”后，晋玲通拨云见日，心中豁然开朗。经过性激素和皮质醇激素检查，数值均严重偏低，再次进行肠镜检查未见明显异常，最终找到引起重度低钠症的元凶——“希恩综合征”（席汉氏综合征）。

“患者怀孕时，由于体内孕激素的增加，使脑垂体水肿，对缺血特别敏感，由于产后大出血，使垂体前叶组织缺血、氧、坏死，最终导致垂体前叶功能减退。垂体主要分泌各种促激素，比如促甲状腺素、促性腺素、生长激素，但与本病相关的主要是促肾上腺皮质激素。”晋玲通解释道，促肾上腺皮质激素作用于肾上腺，促进肾上腺皮质合成和释放糖皮质激素和盐皮质激素。所以当皮质激素合成减弱时，机体对水、钠重吸收功能减弱，病人排出大量等渗尿，即使补再多钠，也会经肾脏丢失，并且补的越多、排的越多，所以单纯用补钠永远不会纠正低钠血症。尤其遇到寒冷、应急反应时糖皮质激素需求量增加，更加重了希恩综合征中低钠血症。因此，张英着凉感冒就是一个本次发病的诱因。

找到病因后，患者口服糖皮质激素泼尼松片后，低钠血症很快得到纠正。3天之后，患者痊愈出院。

（文/图 冯庆）