获得性维生素K缺乏的凝血功能异常在临床工作中较为常见，是导致PT延长或PT及APTT同时延长的较为常见的原因，但在临床工作中，往往不能第一时间识别，常用的处理方式是给予血浆输注，下面就获得性维生素K缺乏的凝血功能异常案例做较全面的阐述。

维生素K有K1、K2、K3、K4等几种形式， K1是从绿色植物中提取的，K2是肠道细菌合成的，两者是脂溶性维生素；K3、K4是通过人工合成的，是水溶性的维生素。
1.2 人类获取维生素Ｋ的来源有两大方面：

一方面从肠道细菌合成，主要是K2，占50～60%；另一方面从食物中来，主要是K1，占40～50%。绿叶蔬菜含量高，其次是奶及肉类，水果及谷类含量低。

凝血因子（ Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ ）和抗凝蛋白（PC、PS）氨基末端区有特定的谷氨酸残基，在凝血因子合成过程中，这些谷氨酸残基需要进行γ羧基化反应，形成γ-羧基谷氨酸结构区。催化γ羧基化反应的酶是肝细胞微粒体羧化酶，而维生素K是肝细胞微粒体羧化酶必须的辅助因子如（图1）

（图1）

如图2所示，凝血四项（PT、APTT、Fib、TT）是基于经典凝血通路设计的实验，其中PT反应的是外源+共同途径，APTT反应的是内源+共同途径，观察维生素K依赖凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在凝血通路中的位置，可以发现PT通路上有3个（Ⅲ、Ⅶ、Ⅹ），APTT途径上也有3个（Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ），所以当维生素K缺乏时，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少，PT和APTT都可能延长，那谁先延长呢？答案是PT。原因有二，首先人体会有一定量的凝血因子储备，当维生素K缺乏时，维生素K依赖凝血因子并不会马上缺乏，而是随着半衰期不断衰减后才会缺乏，半衰期短的因子势必先缺乏，Ⅶ因子半衰期最短，其次是Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ，所以PT较APTT容易延长；其次，我们看图中PT和APTT两个途径上均有3个维生素K依赖凝血因子，但PT途径上凝血因子少，所以对维生素K缺乏会更敏感。因此，维生素K缺乏时先出现PT延长，继续发展APTT也会延长，典型表现为：PT、APTT均延长，PT延长为主，Fib和TT无影响。

如何判断“PT、APTT均延长，PT延长为主”，不要比较PT、APTT具体数值孰高孰低，而是看PT、APTT哪个升高的比例高就是哪个延长为主。

新生儿出生后第一天都要肌注一次维生素K，原因有三个方面：一是维生素K不能通过胎盘而母乳中又缺乏维生素K；二是新生儿肠道正常菌群未建立；三是新生儿肝脏合成凝血因子能力较弱。

因此，新生儿易发生维生素K依赖凝血因子缺乏而导致出血，故出生第一天要肌注维生素K。

这类患者较容易理解，人类维生素K来源之一的食物来源被截断了，自然容易发生维生素K缺乏进而导致维生素K依赖凝血因子缺乏。

维生素K依赖凝血因子的谷氨酸残基γ羧基化需要肝细胞微粒体羧化酶，而该酶需要还原型维生素K作为其辅因子，同时维生素K的循环利用需要维生素K氧化还原酶，而华法林通过抑制该氧化还原酶阻断了维生素K的循环利用，从而干扰维生素K依赖凝血因子的合成。

鼠药中毒有自服、误服及投毒等，故问病史常不典型，凝血四项结果可以起到提示作用，最终诊断需要做毒物分析，治疗则需要关注长期随诊。友情提示，若一人确诊鼠药中毒，如非自杀，也无个人特殊进食情况的，共同生活的家人也有必要查个凝血四项看看，以防家人也出现中毒情况。  

抗生素导致维生素K缺乏的原因有两个方面，一方面是因为抑制或杀灭肠道正常菌群，影响肠道正常菌群合成足量维生素K；另一方面是干扰维生素K的利用，一些头孢类抗生素含有N-甲基硫化四氮唑基团（N-MTZ），这个基团与谷氨酸相似 ，二者形成竞争关系，影响维生素K参与的谷氨酸γ-羧基化反应，进而使依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的水平降低，含有N-MTZ的头孢类抗生素有拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多、头孢美唑等。上述为抗生素致维生素K缺乏原因，而头孢菌素诱导的凝血功能障碍除了上述机制，还有产生获得性血小板功能缺陷等。  

现在大家可能又有疑问了，我的病人用头孢类抗生素多了，也没见凝血功能出问题呀？是的，如果使用抗生素但食欲并不差，营养补充也足够，不出现凝血功能异常。抗生素导致维生素K缺乏也是有“易感人群”的，主要见于年老体弱 、肝肾功能不全、手术等需长时间禁食、营养状况不良及癌症等病人。

另外，维生素K缺乏导致的凝血异常是需要时间的，体内是有一定量凝血因子储备的，所以往往使用一段时间通常是一周左右出现异常。

总 结

输血科现有工作人员6人，副主任检验师2名，主管检验3名，其中硕士研究生2名。输血科主要仪器设备包括:血细胞分离机、专用储血冰箱、-30°C低温冰箱、血小板恒温振荡保存箱、离心机、溶浆机等现代化设备。供应临床的血液成分有:去白悬浮红细胞、洗涤红细胞、单采血小板、病毒灭活冰冻血浆、冷沉淀、Rh阴性血等。主要业务:卡式微柱凝胶ABO (正、反)、Rh血型鉴定、稀有血型的鉴定;应用聚凝胺、微柱凝胶法等技术进行交叉配血实验;不规则抗体筛选和鉴定;抗人球蛋白试验。在连续多年参加卫生部临床检验中心室间质量评价活动中成绩满分。输血科每年还承担了多所医学院校实习生及进修生的临床输血带教工作,在国家核心及省医学期刊杂志上发表多篇论文。

输血科自成立以来，通过不断的临床实践，在血清不规则抗体筛查、血型鉴定、疑难配血等输血前相容性检测方面积攒了丰富的临床经验，为患者提供更为安全的输血治疗。通过与临床积极沟通，参与临床会诊，指导临床血液成分的选择与使用，使临床输血更为合理，在保证输血治疗效果的同时降低发生输血不良反应的风险。近年开展的新技术，在血细胞分离治疗领域有较为丰富的经验，配合临床完成外周血造血干细胞采集和病理性血细胞去除、血浆置换、淋巴血浆置换、富血小板血浆（PRP）等临床治疗，取得良好的效果，赢得了较好的社会评价。