2023年第一期曝光典型案件（十二例）
2023年是医疗保障基金监管安全规范年，山西省医疗保障局曝光台本期选取了7起定点医药机构违法违规的典型案例和5起个人骗保典型案例进行曝光，涉及虚构医药服务、伪造病历、诱导住院、不合理诊疗、药品耗材进销存不符和冒名就医、重复享受待遇、隐瞒第三方责任等违法违规行为。上述医疗机构和个人违法违规行为造成了医保基金损失，在社会上产生了不良影响。广大定点医药机构和参保人员需严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》，坚决杜绝违法违规行为，促进我省医疗保障制度健康持续发展。
一、长治市长子县漳河仁济医院违规使用医保基金案
2020年10月，长治市医疗保障局在对长子县漳河仁济医院2018年医保基金使用情况核查时发现，该院存在虚构医药服务项目、伪造住院病历等涉嫌骗取医保基金行为。以上行为共涉及违规使用医保基金105311.39元。依据《中华人民共和国社会保险法》《长子县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.责令退回损失的医保基金，并处以两倍行政罚款；2.解除与该院签订的医保服务协议；3.对其伪造住院病历等涉嫌骗取医保基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。2022年7月，经山西省长治市中级人民法院审理终结，判处该院法人鲍某某犯诈骗罪，有期徒刑四年十个月。目前，损失的医保基金105311.39元已全部追回，210622.78元行政罚款已全部上缴。
二、运城市盐湖区苏敏中医类风湿病专科医院违规使用医保基金案
2021年1月，运城市盐湖区医疗保障局在对定点医疗机构使用医保基金专项检查时发现，该院存在诱导住院、低标准住院、不合理检查治疗、医院管理不规范、中草药出入库记录不全等违规行为，涉及违规使用医保基金18073.63元。依据《运城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.拒付该院2021年1月份发生的医保费用，追回损失的医保基金，并给予5倍违约金的处理；2.解除医保服务协议。目前，损失的医保基金18073.63元和5倍违约金90368.15已全部追回。
三、太原市西山煤电职工总医院违规使用医保基金案
2022年1月，太原市医疗保障局在定点医疗机构检查中发现，该院的三名肿瘤患者在无医师开具处方的情况下使用重组人生长激素，药品由本院的工作人员直接领取，涉及违规使用医保基金232849.87元。依据《中华人民共和国社会保险法》《2021年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规使用的医保基金，并扣除2倍违约金；2.对其涉嫌骗取医保基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。目前，损失的医保基金232849.87元和2倍违约金465699.74元已全部追回。
四、临汾市尧都区万康堂药业有限公司违规使用医保基金案
2021年7月，临汾市尧都区医疗保障局在日常检查中发现该药店存在串换药品目录、进销存不符等违规行为，涉及违规使用医保基金3351.8元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《尧都区基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.拒付违规费用，并处以1倍违约金；2.暂停医保服务协议1个月。目前，损失的医保基金3351.8元和违约金3351.8元已全部追回。
五、大同市山西国大万民药房连锁有限责任公司大同御锦源店违规使用医保基金案
2021年9月，大同市医疗保障局收到“12345”政府服务热线转来举报线索，反映山西国大万民药房连锁有限责任公司大同御锦源店涉嫌违规使用医保基金，涉及违规基金301.96元。经核实，该店存在串换药品销售保健食品违规行为。依据《大同市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.拒付该药店违规费用，并处以5倍违约金；2.解除服务协议。目前，损失的医保基金301.96元和5倍违约金1509.8元已全部追回。
六、朔州康利大药房连锁有限公司怀义西街店违规使用医保基金案
2020 年10月，朔州市医疗保障局在对定点医药机构日常检查中发现，该药店存在串换药品、进销存不符等违规行为，涉及违规使用医保基金4185元。
依据《朔州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.拒付违规费用，并处以 3 倍违约金。目前，损失的医保基金4185元和违约金12555元已全部追回。
七、忻州市宁武县富康药店违规使用医保基金案
2022年6月，忻州市宁武县医疗保障局收到举报线索，反映宁武县富康药店存在违规使用医保基金行为。经核实，该药店补肺丸、舒筋健腰丸等药品存在进销存不符，出库数大于入库数，涉及违规使用医保基金8932元。依据《忻州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.对该药店负责人进行约谈；2.责令限期整改到位；3.追回违规费用，并处以2倍违约金。目前，损失的医保基金8932元和违约金17864元已全部追回。
八、吕梁市方山县张某某骗保案
2020年12月，山西省审计厅在对吕梁市2020年社保基金审计中发现，方山县参保人员张某某已于2018年初已病故，但其医保卡仍存在慢性病费用刷卡结算。山西省审计厅将案件线索移交吕梁市医疗保障局进一步核实。经核实，在2018年11月19日至12月23日期间，张某某的丈夫冒用其医保卡结算慢性病费用5次，涉及违法违规使用医保基金10334.8元；方山县医保局于2021年多次让张某某的丈夫退缴违规医保基金无果。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1.责令退回违法违规使用的医保基金；2.对其涉嫌骗取医疗保障基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。依据《中华人民共和国刑法》《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，2022年1月26日，山西省方山县人民法院依法做出判决，被告人张某某犯诈骗罪，判处拘役三个月，缓刑六个月，并处罚金一千元。目前，损失的医保基金10334.8元已全部追回。
九、吕梁市兴县孙某某骗保案
2020年8月底，吕梁市兴县医保局接到举报，反映参保人员孙某某涉嫌违规使用医保基金。经核实，孙某某外伤是为雇主王某某在村里挖土龙骨时发生塌方被压伤，之后提供虚假住院证明资料在山西大医院住院治疗，住院医药费用238063元。2019年12月5日，孙某某指使儿子隐瞒第三方责任到兴县医疗保险服务中心申请医保报销，涉及违规使用医保基金196779.99元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门作出如下处理决定：1.责令退回违规使用的医保基金；2.对其涉嫌骗取医疗保障基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。依据《中华人民共和国刑法》，2022年12月22日，兴县人民法院依法做出判决，被告人孙某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年、缓期四年，并处罚金五千元。目前，损失的医保基金196779.99元已全部追回。
十、晋中市寿阳县曹某某骗保案
2021年6月，晋中市寿阳县医保局收到寿阳县平舒乡政府的协查函，反映城乡居民曹某某存在违规报销医保基金的问题。经核实，曹某某在帮助同村村民操办婚事期间，从拉水车上掉下后摔伤，于2019年5月20日至2019年6月9日期间，隐瞒受伤事实提供虚假住院证明材料，违反外伤报销政策享受医保待遇，涉及违规使用医保基金 9550元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：责令曹某某退回违规使用的医保基金。曹某某认错态度较好，积极主动迅速将违规使用的医保基金9550元全部退回医保基金账户。
十一、阳泉市霍某某骗保案
2021年9月，阳泉市医疗保障局收到举报线索，反映阳泉市参保人员霍某某（已死亡）涉嫌提供虚假报销材料骗取医保基金。经核查，霍某某在2018年1月26日至2018年2月25日期间，在枣强县人民医院住院就医 ，直接结算医疗费用46548.8元，其中医保基金支付27567.32元。2018年4月23日，代办人徐某某又在阳泉市医疗保险管理服务中心手工报销相同时间医疗费用33334.85元，存在提供虚假报销材料重复享受医疗保障待遇违规行为。依据《中华人民共和国社会保险法》，属地医保部门处理结果如下：1.责令退回骗取的医保基金；2.暂停医疗费用联网结算12个月；3.对其提供虚假报销材料的涉嫌骗保案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。目前，损失的医保基金33334.85元已全部追回。
十二、晋城市阳城县畅某某骗保案
2022年7月8日，晋城市医保局接到匿名举报畅某某医保违规报销涉嫌骗取医保基金。2022年7月29日，在阳城县医保部门实地调查前，畅某某到阳城县医疗保障局主动申请退还医保报销费用，承认本人是在给尹某打工时（尹某承包南留村村委会议室工程），在车上卸载彩钢板不慎摔落受伤，随后隐瞒受伤事实，提供虚假住院证明材料到晋城晋东骨科医院就医，违反外伤报销政策享受医保待遇，涉及违规使用医保基金9199.40元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.退回违规报销医保基金；2.暂停畅某某医疗费用联网结算6个月；3.对其提供虚假住院证明材料骗取医保基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。目前，损失的医保基金9199.40元已全部追回。
