长治医学院附属 和平医院 关注 为进一步提高产科医护人员对“肩难产”的应急处置能力，优化救治工作流程及技术要求的掌握，强化医护整体协调和实战能力，提高综合急救技能，确保孕产妇急救绿色通道通畅，保障危重症孕产妇生命安全，我院产科举行了肩难产的应急模拟演练。 什么是“肩难产”呢？ 通俗⼀点来说，就是产妇在生产的时候，胎儿的肩膀卡住了，不能娩出的情况，这是⼀种分娩的并发症。 肩难产的发生率为0.2%，大概率会发⽣在正常体重的胎儿⾝上，而且随胎儿体重的增加，肩难产的概率也会增加。另外，胎儿经过产道时没有调整到最佳位置，也会引发肩难产，⽽且常规的助产方式是无法将胎儿分娩出来的。 肩难产虽然发生概率不算高，在发生时要避免惊慌，并迅速通知产科急救快速反应团队。生产时需增加骨盆径线，减小胎儿双肩径，改变胎儿双肩径与骨盆相对位置，以寻求通路、娩出胎肩为目的，按肩难产处置流程，协助娩出新生儿，并在产房进行新生儿复苏和高级生命支持。 看到这里 孕妈妈是不是有点慌？ 别怕！ 我们有专业的医护团队 来看看我们的 “肩难产”应急抢救演练的现场 30岁的初产妇，宫内妊娠40周，妊娠期糖尿病，入院初步评估胎儿体重3900g左右，无明显头盆不称。第一产程顺利，第二产程两个小时，准备好接产和新生儿复苏抢救物品。已行导尿术，9：00胎头娩出。 胎头娩出60秒 胎肩未娩出 出现“龟缩征” 考虑肩难产 立即启动肩难产应急预案 助产士和医生各就各位，各司其职。台下巡回助产士立即通知二线医生，并通知新生儿、麻醉科医生到场援助，一线医生第⼀时间确定胎方位，协助屈大腿、并用心肺复苏手法在胎儿后方持续按压耻骨联合上方30秒后，再改间断按压，胎肩仍无法娩出。助产士每20、30秒报时⼀次，提醒医生操作时间。 时间过去2分钟了 常规助产方法均未娩肩 怎么办？ 争分夺秒 再次评估 胎心音正常 二线医生到场后一线医生汇报病史，嘱助产士协助新生儿科医生准备新生儿抢救物品，并指导产妇深呼吸用力的同时行缩前肩、缩后肩方法仍无效，立即通知三线医生。 三线医生到场后，嘱二线医生与家属谈话，并行牵后臂法，尝试娩后肩，观察前肩后肩能否松动，仍无效。 又过去60秒了 胎肩仍未娩出 医护人员紧张有序地进行抢救 胎心音正常 在三线医生的指导下嘱产妇四肢着床，翻转过程中助产士保护胎头，一线医生稳定胎心探头的位置，医生行Gasbin法。 9：06，整个胎儿娩出，断脐后抱至辐射台进行新生儿抢救。由二线医生医生再次与家属谈话，告知家属。 演练结束后，产科主任刘俊丽对操作处理各个环节做了讲解及剖析，对本次演练效果进行总结及点评，将知识的难点教给每⼀位同仁，让科室医务人员受益匪浅。 通过肩难产演练，使所有的产科医护对肩难产的判断力有了很大的提高，能够更加熟悉肩难产的处理流程，熟练掌握肩难产的处理技术。 此外，通过演练进一步增加了团队之间的凝聚力，提高了临产紧急处理和团队合作能力，为持续提升产科高危孕产妇的急救抢救水平、保证母婴安全提供了坚实的技术保障。 （文图 / 产科 曹锦） （HELPERR） 肩难产处理流程 H 寻求帮助 ①人员快速到场，准确记录呼叫人员的时间及到场的时间。主要包括高年级的助产士：工作年限长，见识多，经验丰富，操作会更为熟练。其次产科医生，宫口开全后必须有医生在场，以便及时处理突发事件，为孕产妇保驾护航。再次是麻醉师，医院产房与手术时尽量安排的近一些，缩短路程为抢救赢得时间。 ②呼叫的同时，助产士指导产妇停止屏气用力，禁忌宫底加压，避免过早的复位和外旋转。避免在胎头或胎颈上施力过多，禁忌胎肩娩出前先断脐导致新生儿脑缺氧及低血压。 ③成立新生儿复苏小组，做好物品药品准备，以备不时之需。 E 会阴侧切 ①肩难产是骨性嵌顿，不是软组织造成的难产，预计有可能娩肩困难时应先行会阴切开，为阴道操作增加必要空间。 ②会因侧切前行双侧阴部神经阻滞麻醉、必要时导尿。 ③胎头娩出后快速清除新生儿口鼻腔分泌物。 ④不能强行外牵胎头，最好等待一次宫缩，有资料表明胎头娩出后至胎儿娩出4分钟内是安全的。但也有资料表明小于8分钟是安全的。 L 屈大腿 ①产妇双手抱膝或者是抱腿，使双大腿紧贴腹壁同时放低床头，以产妇骶尾部抬起离开床面为最佳。 ②如果产妇自己不能完成这个动作，可由助手协助其屈大腿，减少骨盆倾斜度，使腰骶部的前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍变宽，使嵌顿于耻骨联合上的前肩自然的松解，同时适时用力向下牵引抬头，而娩出前肩。 ③在严重的肩难产时，反复尝试此法会增加臂丛神经损伤的风险，也有导致产妇耻骨联合分离，和暂时股神经病变的个案报道。因此，操作时应警惕屈曲过度和过度的外展。 P 耻骨联合上加压 ①助手在耻骨联合上触到胎儿前肩部分，并向后加压，使双肩径缩小，同时助产者牵引胎头，两者相互配合持续加压与牵引，注意不能使用暴力。 ②实施该方法前首先要排空膀胱，压前肩和屈大腿，可解决超过50%的肩难产。 方法：向耻骨下方、胎儿面部和胸部将胎儿的前肩后部推向胎儿的胸部。一般会采用胸外心脏按压的方法持续30秒，如果无效可以改为冲击按压，进行该项操作时，应禁止宫底加压，宫底加压会进一步冲击耻骨联合的胎肩，加剧胎肩的嵌顿，增加产妇子宫破裂、新生儿臂丛神经的损伤和胸椎损伤的风险。 E 旋肩法 ①如果胎肩已莰入耻骨联合上方，需适当上推胎肩先解除肩莰顿，它分为Rubin和Woods两种方法，Rubin，也就是前肩内收，手沿骶凹进入阴道内。进手的姿势就像平常我们戴手镯一样，至胎儿前肩的后方推动肩胛骨，使肩内收，缩小双肩径，并旋转至斜颈上。 ②Woods法，由另一只手到后肩的前方，令后肩外展或者伸直，配合前肩的内收，就像转动螺丝钉一样来转动胎儿。 ③反Woods手法，将手伸到后肩的后部，将后肩向侧上旋转，助手协助胎头同方向旋转，当胎肩旋至前肩位置时娩出。如果是右枕前，一般用左手，左枕前用右手。旋肩时勿旋转胎颈及下拉胎头，以免损伤臂丛神经。但这种方法有时很难转动胎肩。 R 牵后臂法 ①助产者手顺骰骨伸人阴道，将食指、中指尖放入胎儿后肘窝； ②以手压后肘窝，使胎儿肘关节屈曲于胸前; ③握住胎儿后上肢，沿胸的方向以洗脸的方式娩出后臂，从而协助后肩娩出; ④切忌抓胎儿的上臂，以免肱骨骨折; ⑤注意保护会阴，防止严重会阴裂伤。 R 四肢着床法 ①产妇由仰卧变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱肩嵌顿，先娩后肩再娩前肩，最后娩出胎儿。 ②最常用的为四肢着床法联合牵后臂法，当产妇反转后，后肩变成前肩，操作时不再行会阴保护，操作者从胎儿的面部和胸部一侧将同侧的手掌进入阴道，如胎儿的面部朝向术者的右侧则进右手，反之则进左手，找到胎儿母体骶尾关节下方的手臂，使胎儿手臂肘关节屈曲，紧接着将胎儿后臂掠过胎儿胸部，呈洗脸式通过会阴娩出。 ③操作时应注意将产妇反转后，应迅速放低产床，便于操作。选择从阴道一侧进入，根据胎儿的面、胸朝向选择左右手，术者进入阴道的手与母体骶尾关节下方胎儿的手呈左右配对，就是我们握手的姿势。 ④进入阴道后，胎肘关节如果呈伸直状，难以屈曲，术者应将手指放入胎儿的腋下，顺产道先将一侧胎肩娩出。 责编 | 贾 灏 初审 | 刘俊丽 复审 | 李 鑫 终审 | 韩晓晶 
