原标题：在美国，培养一个研究型医生有多难
研究型医生是定位于主要精力集中在科研的临床医生，将自己职业定位在开拓创新与服务社会，或称为医学科学家、临床研究员。理论上，这样的研究型医生能够全面掌握临床医生和科学研究两者兼备的职业技能，促进医学科学的进步。然而在临床医生和科学研究的培养方面却有着截然不同的两种通道，这使得研究型医生的培养变得复杂且充满变数，没有一条可以直接参考的捷径。
严苛的入学标准
美国研究型医生培养由政府投入，起源于1960年代，在美国国立卫生研究院(NIH)的组织下形成的医学科学家培训计划(MSTPs)，培养具备MD/PhD双博士学位的复合人才。目前在全美最优秀的48个医学院开展，旨在招收对临床和科研感兴趣的优秀本科毕业生，每年全美录取名额在600人之内，每个医学院的名额仅有十几个人。招生的条件非常严格，要求大学GPA 3.84以上(排名前2%)，医学院入学考试(MCAT)分数在519分以上，申请成功的可能性是8.8%。严苛的入学标准、考试成绩、面试表现，筛选出优秀学子，他们会被免除4年医学院的学费，每年大概5万—7万美元，还能获得奖学金来支持他们的日常生活。这批学生绝大多数在大学毕业之后有若干年的实验室研究经历，简称学士后(Post-Bacc)，一边做科研，积累科研经验和推荐信，还可以拿到微薄的工资。而一边考MCAT，申请进入MSTPs，进入MD/PhD项目的学生平均年龄往往超过其他的MD学生，大概是24—25岁。他们是同辈之中的绝对佼佼者，怀着热情进入医学院，等待他们的将是长达8年之久MD和PhD学程。
繁重的科研学业
这8年里，前两年在医学院系统学习医学基础课程。在两年结束的时候，考美国执业医师考试(USMLE)第一步，连续8个小时的考试，自己安排1个小时的休息时间，不仅仅是对智力和平时学习态度的挑战，也是一场体力游戏。在美国能进医学院不仅需要绝对的聪明，还需要绝对的努力。接下来的4年是科学培养，PhD培养是在基础研究的实验室，系统学习并应用实验和科研技能，在导师的指导下，完成博士课题。4年的科研，他们可能已经成为某个领域的小专家。然而4年之后，他们又要回到医学院，完成剩余的临床课程和轮转，面对的是陌生的临床环境和带教老师。美国的临床学习更多是老师引导下的自学，不完全懂的还是要自己回家看书。在最后的两年时间里，考完USMLE第二步的临床技能和临床基础知识。在大学毕业苦战8年之后，等待的是下一个更大的挑战，5—6年住院医生/专科培训!算算年龄，最成功的MD/PhD学生：24+8+6=38岁。
艰辛的住院医生
当30岁出头的他们，开始当住院医生的第一天：实习医生，曾经的天之骄子变成医院最底层的一个螺丝钉，生活可以用以下几个字形容：累，忙，苦。在以病人为中心的医院，随叫随到，面对形形色色的人群，面对的不仅仅是病痛，还有流浪汉的恶臭、吸毒/酗酒成瘾者的癫狂，更要面对各式各样的精神障碍和人格扭曲，这就是医院，医生的本职就是尊重任何一个病人，“有时治愈，经常关怀，总是安慰”。在临床一线不仅仅是处理血压、血糖，还要处理一大堆的杂事比如出院安全，家属谈话，联系药房和保险公司，还要时刻准备心跳呼吸停止之后的急救。精疲力尽在住院医生的发生率非常高，最近的研究显示，40.8%的外科/麻醉/妇产/骨科的住院医生，30%的内科/儿科的住院医生，会出现中等程度的抑郁症。尽管生活如此艰辛，83%的住院医生对医生这个职业还是充满满足感。
少数的专注研究者
正是因为临床培训的艰苦，少数MD/PhD学生在完成8年学业之后，放弃申请住院医生，选择只做研究。
研究型医生的临床培养与普通MD的临床培养基本相似，只是少数人可以进入Short-track，比普通MD在住院医生阶段少一年的时间。Johannes Scheid在他博士阶段发现HIV中和抗体，开始给CNS灌水，同样作为一名非美国医学院毕业的医学生，他没有类似的经历就进入麻省总医院(MGH)的内科医生培训项目。不得不提，Johannes的导师是Michel Nussenzweig，一位医学科学家，完成过内科/感染的临床培训，师从诺奖得主Ralph Steinman。在内科培训3年结束之后，进入专科培训，在专科培训阶段，根据不同项目的要求，一半的时间在临床，一半的时间在科研，现在Johannes就是一位在MGH消化肝脏病专科继续培训的胃肠科研究员，而他发现的可以治疗甚至可能治愈HIV感染的抗体，已经在临床试验中证实有良好的效果。
事实上，对于绝大多数MD/PhD来说，即便在专科培训的阶段有时间做科研，也实在难于做出比较有成就的课题。当专科培训临近尾声，研究员会收到数不清的招聘和offer。美国的临床医生培养每年是按国家名额划定，严进严出，比如每年完成培训的消化专科医生不会超过500人，一旦医生结束临床培训，收入会远远超过普通大学正教授。就算是刚刚做完住院医生规范化培训的普通内科医生，起薪至少在20万美元以上，绝大部分能拿到25万美元以上。而作为住院医生一个月只用上两个星期的班。正是这样诱人的薪水，让很多优秀的MD/PhD面临困惑的选择，在遥遥无期的课题、文章、基金、家庭的压力下，绝大部分人选择从事临床工作。从中国大陆医学院毕业，并在美国完成内科/血液肿瘤专科培训的医生有300余人，一半以上具有PhD背景，而选择继续做研究型医生的寥寥无几。
不仅仅为发表文章的研究型医生
在美国大学附属医院，声誉越好，医生的收入越低，因为他们不怕缺人，而越是偏远的地方，医生收入越高。耐得住寂寞，经得起诱惑，留下来的都是真心喜欢科研的人。他们以讲师或者非终身教职助理教授身份继续研究。Aronold Han在完成消化专科医生培训之后，继续留在斯坦福大学Mark Davis实验室，做一位克隆T细胞受体的免疫学家，一边科研，一边临床，主要在科研，直到在Cell上发表文章，再来到哥伦比亚大学做终身教职的研究型医生。在临床科室，做临床与基础相结合的研究型医生，在著名大学医学院附属医院并不罕见，他们的研究不仅仅是为了发表文章，更为疾病诊断、发现治疗靶点提供直接依据。
当然，还有一部分MD/PhD没有停留在医院或者大学，而是加入制药公司，开始主导临床药物试验和开发备选临床药物。例如，Edgar Charles完成内科/感染医生培训之后，在洛克菲勒大学Charlie Rice实验室工作若干年，现在已经成为百时美施贵宝(BMS)的肝纤维化新药研发的核心。每一个神奇的新药背后，都有着研究型医生的背影。
(作者系纽约长老会医院/哥伦比亚医学中心胃肠科研究员)
